Öffnungszeiten
Mo - Fr	08.30 Uhr-13.00 Uhr
Mo + Di	14.30 Uhr-18.30 Uhr
Do + Fr	14.30 Uhr-18.30 Uhr
Sa	08.30 Uhr-12.30 Uhr
Mittwoch und Samstag Nachmittag geschlossen

Inhaber: Bert Leisterer • Marktplatz 2/1 • 74246 Eberstadt
Tel. 07134-139328 • Fax 07134-139329 • E-Mail: eberfuerstapo@aol.com

Reiseimpfformular

Schicken Sie uns Ihre Daten zu Ihrer Reise und wir werden umgehend Ihren persönlichen Reiseimpfplan zusammenstellen.

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Körpergewicht:	kg (Wird benötigt, um die korrekte Malariaprophylaxe zu errechnen)

Ihr Alter:	Jahre (Kinder und Senioren benötigen teilweise andere Medikamente)

Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!
	UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
	Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
	Arzt, Pflegepersonal
	Lange ausgedehnte Sonnenbäder
	Tauchen
	Fliegen
	Drachenfliegen etc.

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig:
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?
	Darminfektionen
	chronische Erkrankungen
	Epileptiker/Neigung zu Krampfanfällen
	Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
	Erkrankungen des blutbildenden Systems
	Gerinnungsstörungen
	Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
	hirngeschädigte Kinder
	Hühnereiweißallergie
	Leberfunktionsstörungen
	Myastenia gravis
	Nieren- und Lebererkrankungen
	Nierenfunktionsstörungen
	Porphyrie
	Psoriasis
	psychische Störungen

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente ?
	Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
	Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
	Antikonzeptiva (Pille)
	Betablocker
	Chininpräparate
	Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
	Digoxin
	H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
	HIV-Medikation
	Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
	orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
	Antidepressiva

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informatioen:
Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen
	Reine Städte-oder Geschäftsreisen
	Luxusreise -Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard
	Pauschalreise / Niedrigerer Hotelstandard
	Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
	Intensiver Kontakt mit Einheimischen

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor ? ja nein

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?
	Choleraimpfung
	Diphtherieimpfung
	FSME-Impfung
	Gelbfieberimpfung
	Hepatitis A-Impfung
	Hepatitis B-Impfung
	Japanische Enzephalitis-Impfung
	Meningokokken-Meningitis-Impfung
	Poliomyelitis-Impfung (parenteral)
	Tetanusimpfung
	Tollwutimpfung
	Typhus-Impfung (parenteral)
	Grippe-Impfung
	Masern, Mumps, Röteln-Impfung
Wenn Sie alle Fragen, soweit möglich beantwortet haben, klicken Sie auf Abschicken, um uns das Formular zu senden. Wir werden dann baldmöglichst per E-Mail antworten.